THETREATMENTBAR

Informed consent

• Ik heb de patiëntinformatie gelezen en begrepen en zal de instructies volgen.
• Bij het invullen van de medische vragenlijst heb ik de vragen met betrekking tot mijn persoonlijke medische geschiedenis volledig en naar best vermogen beantwoord. Indien hierin veranderingen optreden, zal ik mijn behandelaar hiervan op de hoogte stellen.
• De behandelaar heeft mij de procedure uitgelegd, in het bijzonder met betrekking tot de indicaties, het effect, bijwerkingen, keuze van procedure, en de voor- en nadelen in vergelijking met andere methoden en mogelijke alternatieven en nazorgadviezen. Ook werden de kosten hiervan besproken. Ik heb begrepen dat soms meerdere behandelingen nodig zijn om het gewenste resultaat te bereiken. Al mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord.
• Ik ga akkoord met het behandelplan, welke mondeling met mij overlegd werd en zoals aangegeven is op het behandelformulier.
• Ik heb mijn beslissing grondig overwogen en vereis niet meer bedenktijd en ik geef toestemming voor de behandeling door middel van bleekgel. De toestemming geldt ook voor vergelijkbare procedures in de toekomst.
• Ik ben er mij van bewust dat het bereiken van het gewenste effect door de medische inspanningen niet gegarandeerd kan worden door de behandelaar en ik ben ervan op de hoogte gesteld dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, er altijd kans is op complicaties waarbij de aard hiervan nooit precies kan worden voorzien. Hierdoor kunnen er uitdrukkelijk en stilzwijgend geen garanties gegeven worden met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling.
• Ik ben me ervan bewust dat ik deze geïnformeerde toestemming kan intrekken voorafgaand aan de behandeling zonder opgave van reden.
• Ik ben me ervan bewust dat het resultaat soms niet genoeg is en er meerdere behandelingen nodig zijn. Dit brengt bijkomende kosten met zich mee die in onderling overleg met de behandelaar worden besproken.
• Ik bevestig dat ik 18 jaar of ouder ben.
• De prijzen die gehanteerd worden staan op de website (www.thetreatmentbar.nl). Ik ga akkoord met deze prijzen.
• Afspraken dienen 24 uur voor de afspraak telefonisch of per e-mail geannuleerd of verplaatst te worden. Zo niet wordt er 50% van de behandeling in rekening gebracht.
• Mij is bekend dat de gemaakte foto’s gebruikt worden op de social media kanalen van TheTreatmentBar.